Hvad er smerter?
Skrevet af Rasmus Greve
Kort fortalt
Smerter er komplekse og påvirkes af biologiske, psykologiske og sociale faktorer, også kendt som den biopsykosociale model. Smerter fungerer som en vigtig beskyttelsesmekanisme, men er ikke altid forbundet med vævsskader. Man kan opleve smerte uden skade og omvendt, og vores forståelse af smerter har udviklet sig meget de sidste 30 år. Smerter handler om meget mere end blot kroppens væv – da hjernen spiller en central rolle i smerteoplevelsen. Dette blogindlæg dykker ned i disse mekanismer og giver en dybere forståelse af den kompleksitet, der ligger i en smerteoplevelse.
omkring 25 % af den danske befolkning lever med kroniske smerter
Introduktion
Formålet med dette blogindlæg er ikke at gå i dybden med smerternes fysiologi, men snarere at give dig en bredere forståelse af emnet. Videnskaben om smerter er både spændende og fascinerende, men også vigtig, da mange myter og misforståelser præger opfattelsen af smerter og kan resultere i et forenklet og utilstrækkeligt billede af dem.
Sundhedsprofilen 2021, en undersøgelse af danskernes sundhed, gav os indsigt i, hvor stor en rolle smerter spiller i vores samfund. Af de ca. 173.678 besvarelser rapporterede omkring 56 % af danskerne smerter i ben, arme eller ryg/nakke inden for de seneste 14 dage, og ca. 16,7 % var stærkt generet af disse smerter (1). Smerter påvirker dermed mange menneskers hverdag, og det anslås, at omkring 25 % af den danske befolkning lever med kroniske smerter (2). Det vil sige, at smerter er ret normalt at opleve, men hvad er smerte egentlig? Vores forståelse af smerte har udviklet sig markant over de seneste 30 år, og forskning har gjort os klogere på, hvor komplekst et fænomen det er.
Nogle mennesker kan ikke føle smerte.
Smerte som beskyttelses mekanisme
Smerter kan være så intense og påføre os så meget lidelse, at vi nogle gange ville ønske, vi slet ikke kunne føle dem. Men faktisk ville det være katastrofalt. Nogle mennesker har en sjælden tilstand kaldet CIPA (medfødt ufølsomhed over for smerte), hvilket betyder, at de ikke kan føle smerte. Hvis de for eksempel brækker foden, skærer sig på noget skarpt eller rører ved en varm kogeplade, vil de ikke kunne mærke det - en tilstand som kan være livstruende. Selvom smerte kan være meget ubehageligt, fungerer det stadig som en vigtig beskyttelsesmekanisme for os. Smerter får os til at reagere på farlige stimuli og motiverer os til at tage forholdsregler. Hvis du for eksempel brækker foden, forhindrer smerten dig i at belaste foden yderligere, og det gør dig opmærksom på, at du formentlig bør søge hjælp. Smerter gør os kort sagt opmærksomme på potentielle trusler mod kroppen.
Moderne smerteforskning beskriver ofte smerter som komplekse, biopsykosociale eller multifaktorielle. Alligevel bliver smerter ofte forklaret ret simpelt ud fra en biologisk tilgang af sundhedsprofessionelle. Måske har du for eksempel fået at vide, at dine smerter skyldes, at det ene ben er længere end det andet, at din kropsholdning er forkert, eller at der er ubalancer eller skævheder i din krop. Mange af os forbinder også smerter primært med vævsskader og med at være kommet til skade. Men er smerter altid biologisk betingede?
Du kan opleve smerte uden at have en skade
Smerte er ikke altid lig med skade
Mange forbinder smerte med skade. At man primært har ondt, når man er kommet til skade. Men det er ikke altid tilfældet. Faktisk er der tre mulige scenarier:
Du kan have en skade og opleve smerte.
Du kan opleve smerte uden at have en skade.
Du kan have en skade uden at opleve smerte.
De fleste af os kan relatere til at få en skade (fx brække armen, vrikke om på foden, få et sår osv.) og opleve smerte. Men hvad med at have en skade og ingen smerte? Et studie fra 2020 (3) scannede for eksempel 115 smertefri personers knæ, og 97 % af dem havde abnormiteter ("skadet væv") i mindst én knæ struktur, selvom de ikke oplevede smerte.
30% havde skader på menisken
62% havde ledbrusk abnormiteter
46% havde sene abnormiteter
38% havde ligament abnormiteter
Men ingen af dem havde altså smerter!
I et andet studie scannede man begge skuldre hos 123 personer. Dette gjorde man for at sammenligne den smertefulde skulder med den smertefri skulder. Det interessante her var, at de så ens ud på langt de fleste parametre. Man fandt altså abnormiteter på både den smertefulde og ikke-smertefulde side (4). Så hvorfor oplevede de smerter på den ene side, men ikke den anden når de faktisk så ens ud? Fordi smerter ikke kun er afhængig af vævstilstanden, men af mange forskellige faktorer, som især gør sig gældende ved længerevarende smerter.
Tænk på din smerteoplevelse og dit nervesystem som dit alarmsystem.
Skader heler
Nu ved vi, at abnormiteter, degeneration (som slidgigt) og andre skader sagtens kan være til stede uden nødvendigvis at forårsage smerter. Et andet væsentligt punkt er, at de fleste vævsskader heler af sig selv. Forskning har for eksempel vist, at langt størstedelen af personer med en diskusprolaps i ryggen kommer sig spontant over tid (5). Helingstider for akutte skader er generelt ret konsistente, men kan variere afhængigt af faktorer som skadens omfang og den måde, den håndteres på.
Selvom skader ofte heler over tid, oplever mange mennesker smerter ud over den forventede helingstid – men hvorfor? Tidligere troede man, at dette skyldtes, at skaden ikke var helet 100 procent. I dag ved vi dog, at det ofte handler mere om, at nervesystemet er blevet mere følsomt. Tænk på din smerteoplevelse og dit nervesystem som dit alarmsystem - jo mere følsomt alarmsystemet er, jo hurtigere og kraftigere vil det respondere på stimuli. Har du nogensinde prøvet at stå under en bruser efter du er blevet solskoldet? Hele dit system er meget følsomt, og det vil føles ubehageligt. På samme måde kan det føles at leve med kroniske smerter. Heldigvis er det muligt at "skrue ned" for smerten igen, men det kræver en god forståelse af smerter og en målrettet tilgang til genoptræning. Derfor kan den rette vejledning være afgørende.
Den nuværende officielle definition af smerte er:
"En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med, eller hvad der opfattes som, aktuel eller mulig vævsskade". - The International Association for the Study of Pain, 2020.
Selvom definitionen kan virke kompliceret, er der nogle vigtige punkter at tage med:
Smerte er altid en personlig oplevelse, der påvirkes af både biologiske, psykologiske og sociale faktorer.
Smerte og skade hænger ikke nødvendigvis sammen.
Selvom smerte ofte har en beskyttende funktion, kan det også have negative konsekvenser for ens funktion, sociale liv og psykiske velvære.
Evnen til at udtrykke smerte verbalt er kun én af mange måder at kommunikere smerte på; manglende evne til at kommunikere udelukker ikke, at en person oplever smerte. (6).
Lad os udforske dette nærmere her.
Er mine smerter noget jeg forestiller mig?
Smerter er biopsykosociale
Smerte er altid en personlig oplevelse, der i varierende grad påvirkes af biologiske, psykologiske og sociale faktorer. Det betyder, at smerte handler om meget mere end bare kroppens væv. Lad os tage et eksempel: Du vrikker om på foden, og straks sendes der en masse signaler fra foden op til rygmarven og videre til hjernen. Samtidig sendes der signaler tilbage igen. Dette sker konstant, fordi vores krop er fyldt med millioner af nerver, der hele tiden interagerer med hinanden. Hjernen modtager informationen fra foden og producerer smerteoplevelsen ud fra en enorm mængde baggrundsinformation. Altså er smerte et output fra hjernen, baseret på en masse information, herunder de input der kommer fra kroppen. Det er netop derfor, smerter er så komplekse.
Et almindeligt spørgsmål er: "Sidder mine smerter så i hovedet?" Svaret er nej. Selvom hjernen producerer smerten og spiller en central rolle i oplevelsen af smerte, gør den det på baggrund af information, som også kommer fra kroppen. Smerte er altså ikke "bare" psykologisk. Som Svend Brinkmann siger: "Vores hjerne er afgørende for alt, hvad der sker psykologisk – vores tanker, følelser og handlinger. Men hjernen har brug for en krop, der ikke blot er et tilfældigt pendant. "Kroppen er handlende og sansende." Hjernen har altså brug for kroppen og kroppen har selvfølgelig brug for hjernen. Derfor er smerter altså ikke bare noget som sidder i hovedet eller noget man "forestiller" sig. Prøv at lukke øjnene og forestil dig om du kan få din højre pegefinger til at gøre ondt. Kan du? Nej? Man kan ikke forestille sig eller tænke sig til at have ondt. Derfor er dine smerter altid ægte.
Hvordan biologiske, psykologiske og sociale faktorer spiller ind
Biologiske faktorer kan naturligvis omfatte en vævsskade, men også genetik, søvn, aktivitetsniveau, sygdomme og generel livsstil. Ofte er der meget fokus på kropsholdning, skævheder og muskelstyrke, selvom forskning generelt viser, at disse faktorer spiller en mindre rolle, end mange tror.
Psykologiske faktorer spiller også en stor rolle i smerteoplevelsen. Det kan være følelser, tidligere erfaringer, overbevisninger om smerte, eller hvorvidt man har tiltro til egne evner til at håndtere smerte.
Studier viser at folk med lændesmerter som har frygt for at bevæge sig ofte klarer sig dårligere på sigt i forhold til ens arbejde (7,8)
Andre studier har også vist at folks overbevisninger om at få det bedre, samt højere tiltro til at man kan gøre aktiviteter selvom de har smerter, ofte også klarer sig bedre (9,10)
Smerte katastrofering (tendens til at gruble og bekymre sig om smerte eller føle sig håbløs, når man føler smerte) kan lede til forsinket bedring hos folk med længerevarende smerter (11)
Sociale faktorer er områder som kultur, familie, venner, arbejde og ægteskab. En følelse af at være isoleret fra familie, venner eller arbejde kan forværre smerter, mens støtte fra omgivelserne kan forbedre tilpasningen til kroniske smerter på sigt (12). Forskning viser også, at mennesker med utilfredsstillende sociale forhold, f.eks. på jobbet, ofte rapporterer om højere forekomst af kronisk smerte og dårligere livskvalitet sammenlignet med dem, der rapporterede jobtilfredshed. De fandt også lavere helbredsrelateret livskvalitet hos dem med kroniske smerter som rapporterede dårlig social støtte fra vejledere eller kolleger (13).
Her er en metafor:
Forestil dig at du er ude i naturen en kold efterårsdag. For at holde dig varm vælger du at tænde et bål. Smerte kan sammenlignes med et lille bål - det giver dig lys, varme og beskytter mod potentielle farer. Smerte har altså en beskyttende funktion. Ild og smerte kan være gavnlige når de er under kontrol. Men hvis man ikke er opmærksom eller lægger for meget brænde på bålet, så kan flammerne blive for kraftige og komme ud af kontrol. Som nævnt tidligere kan faktorer som frygt, stress, for meget eller for lidt motion, depression, lav tiltro til egne evner og manglende støtte føre til et øget smerteniveau. For mange af disse faktorer kan få det lille bål til at vokse og blive ukontrollabelt. Her kan det være nødvendig at søge hjælp for at få bålet under kontrol igen ved at adressere nogle af de faktorer, som fik bålet til at blusse op.
Smerte påvirkes af kontekst
Smerteoplevelsen kan også ændre sig alt efter den kontekst, man befinder sig i. Vi ved, at traumatiske situationer vil have en forstørrende effekt på en smerteoplevelse. I en undersøgelse blev gifte kvinder udsat for truslen om elektrisk stød, mens de enten holdt deres mands hånd, en anonym mands hånd eller ingen hånd. Kvinder, der holdt deres mands hånd, rapporterede færre smerter sammenlignet med dem, der ikke holdt nogens hånd (14). En anden undersøgelse viste, at folk med fibromyalgi oplevede færre smerter, når en nærtstående person var sammen med dem, end når de var alene(14).
Patientens forventninger til en behandling kan også spille en stor rolle i smerteoplevelsen. Forskning viser, at patienter, der har høje forventninger om, at en behandling vil hjælpe dem, ofte oplever større smertelindring end dem, der ikke har de samme forventninger (15,16).
Kontekst er en vigtig faktor i forhold til hvordan vi oplever vores smerter! Et fint eksempel på dette så vi, da TV2 ØST i 2003 delte indslaget med Rita, der måtte tømme butikken Inspiration på 2 minutter i forbindelse med en julekonkurrence.
Alt går efter planen og Rita får hevet en masse gode sager ned fra hylderne og er meget tilfreds med sin indsats da de 2 minutter løber ud. Kort tid efter konkurrencen er slut, opdager en tilskuer dog, at hun bløder kraftigt fra sin ene fod. Det viser sig, at hun under al hast har tabt en kniv ned i foden, som hun på intet tidspunkt har opdaget. På trods af en kraftigt blødende fod, forbliver hun glad for situationen, for som hun selv siger; "Jeg fik alt det jeg skulle have". Du kan se hele indslaget herunder:
Et rigtig fint eksempel på at kontekst har en betydning for den smerte, vi oplever. Rita var i en tryg situation, hvor hendes gevinst overskyggede det negative ved at have tabt en kniv i sin fod. Kan du forestille dig en situation hvor Rita med mere sandsynlighed ville have oplevet smerten?
Smerte er altså langt fra simpelt – det er en kompleks oplevelse, der påvirkes af en lang række faktorer og ikke blot af en eventuel skade i kroppens væv. Det betyder også at der kan være flere måder at behandle smerter på. Som den danske smerteforsker Morten Høgh skriver:
"Den effektive håndtering af kroniske smerter kan sammenlignes med det at tage kørekort". I stedet for at forvente, at lægen 'kører' dig til en løsning, lærer du selv at navigere og håndtere dine smerter i hverdagen. I en ideel verden kunne lægen tage dig direkte til smertelindring, som en taxa til en bestemt destination, men sådan fungerer det sjældent med kroniske smerter, fordi der ikke er én enkel løsning.
I stedet fungerer lægen eller behandleren som en 'kørelærer,' der giver dig den nødvendige viden og de grundlæggende strategier til at håndtere dine smerter. Herefter er det dig, der træner og afprøver teknikkerne i din egen hverdag, ligesom du øver dig på vejene med et kørekort. Denne proces hjælper dig til at blive mere selvstændig i din smertehåndtering og finde en balance, hvor hverdagen fungerer bedst muligt.
referenceliste
1. Sundhedsstyrelsen. Danskernes sundhed – Den Nationale Sundhedsprofil 2021. Sundhedsstyrelsen, 2022.
2. Sundhedsstyrelsen. Lægemidler og smerte. https://www.sst.dk/da/viden/laegemidler/smerte. Accessed 6 Nov 2024.
3. Horga LM, Hirschmann AC, Henckel J, Fotiadou A, Di Laura A, Torlasco C, m.fl. Prevalence of abnormal findings in 230 knees of asymptomatic adults using 3.0 T MRI. Skeletal Radiol. juli 2020;49(7):1099–107.
4. Barreto RPG, Braman JP, Ludewig PM, Ribeiro LP, Camargo PR. Bilateral magnetic resonance imaging findings in individuals with unilateral shoulder pain. J Shoulder Elbow Surg. september 2019;28(9):1699–706.
5. Chiu CC, Chuang TY, Chang KH, Wu CH, Lin PW, Hsu WY. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clin Rehabil. 2015 Feb;29(2):184-95. doi: 10.1177/0269215514540919. Epub 2014 Jul 9. PMID: 25009200.
6. Raja SN, Carr DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S, m.fl. The Revised IASP definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 1. september 2020;161(9):1976–82.
7. Wertli MM, Rasmussen-Barr E, Weiser S, Bachmann LM, Brunner F. The role of fear avoidance beliefs as a prognostic factor for outcome in patients with nonspecific low back pain: a systematic review. Spine J. 1. maj 2014;14(5):816-836.e4.
8. Chester R, Khondoker M, Shepstone L, Lewis JS, Jerosch-Herold C. Self-efficacy and risk of persistent shoulder pain: results of a Classification and Regression Tree (CART) analysis. Br J Sports Med. juli 2019;53(13):825–34.
9. Martinez-Calderon J, Jensen MP, Morales-Asencio JM, Luque-Suarez A. Pain Catastrophizing and Function In Individuals With Chronic Musculoskeletal Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin J Pain. marts 2019;35(3):279–93.
10. Sullivan MJ, Stanish WD, Waechter S, et al. Psychological Approaches to Pain Management in the Workplace: A Practical Review. J Occup Rehabil. 2008;18(2):214-222.
11. McWilliams LA, Cox BJ, Stein MB. Social and demographic predictors of disability among individuals with chronic pain. Pain. juni 2003;102(3): 231–235.
12. Keltner D, Keltner D, Piff PK, et al. The influence of social relationships on health and pain. Pain Med. 2012;13(3):469–80.
13. Ditzen B, Schmidt S, Strahler J, et al. Psychobiological effects of social support in a stress paradigm: the moderating role of attachment style. J Psychosom Res. 2010;68(1):241–51.
14. Marbach JJ, Mann D, Robinson ME. Effects of social support on fibromyalgia patients: A longitudinal analysis. Pain. 2003;104(3):403–12.
15. Van Damme S, Crombez G, Adriaenssens E, et al. The influence of expectations on pain and pain tolerance in chronic pain patients: A review. Journal of Pain Research. 2012;5:255–64.
16. Wilde M, Cinciripini PM, Gernhardt M. Expectations in the management of chronic pain. Psychosomatics. 2014;55(3):250–8.